Flygplansdörr lossnade under flygning i Björneborg – en lärare och två elever fanns ombord vid händelsen som nu har utretts
Olycksutredningscentralen– Vi olycksutredare gillar metaforen om hål i osten – ingen av de granskade punkterna höll.
Det konstaterar utredningsledare Janne Kotiranta efter ett tillbud i Björneborg i fjol höstas då dörren i ett litet plan lossnade under flygning.
Låsningen till bakdörren i ett fyrsitsigt flygplan av modellen Diamond DA42 öppnades varpå dörren slets loss efter att planet lyft för en utbildningsflygning.
I planet fanns en flyglärare och två elever. De behöll kontrollen över planet hela tiden och kunde landa normalt.
OlycksutredningscentralenGröna elever
Den statliga Olycksutredningscentralen är nu klar med sin utredning av händelsen. Slutsatsen är att dörrens låsningsmekanism och varningssystemet borde göras mer användarvänliga.
Utredningsledare Kotiranta skriver i ett pressutskick att händelsen, som ofta är fallet vid olyckor och tillbud, är var en summa av många faktorer.
– Flygningen var en av de första för eleverna och låsningen av bakdörren hade ännu inte blivit rutin. Man försökte stänga dörren samtidigt från både insidan och utsidan, och frågan ”vem gjorde vad” kunde inte tydligt besvaras.
– Eftersom observationen att dörren öppnats gjordes av en person som satt på bakbänken, och inte kom via varningssystemet, lästes inte checklistan och man reagerade intuitivt på situationen genom att försöka låsa dörren på nytt. Dessutom kan dörren i denna typ av flygplan lätt gå i lås på ett bristfälligt sätt, konstaterar Kotiranta.
Inte sällsynt
Kotiranta uppger att det flera gånger har hänt att dörrar har öppnats på flygplan av typen DA40 och DA42.
– Organisationerna som använder flygplanen och besättningarna i cockpit har dock inte varit medvetna om problemen med anknytning till låsningen av dörren, heter det i centralens utskick.
Den europeiska byrån för luftfartssäkerhet (EASA) ska ha reagerat på problemen med flygplanstypen redan år 2010.
Men tekniska modifikationer och uppdateringar av de vägledande checklistorna har inte eliminerat problemet, konstaterar Olycksutredningscentralen.
– Även uppföljningen av korrigerande åtgärder har varit bristfällig. Olycksutredningscentralens säkerhetsrekommendationer riktas till såväl innehavaren av typgodkännandet som Europeiska byrån för luftfartssäkerhet och har anknytning till dörrens låsningsmekanism, effektiviteten av redan genomförda korrigerande åtgärder samt uppföljningen, anslutas meddelandet.
Kommentarer
Alla som kommenterar ÅU:s webbartiklar förväntas göra det sakligt och under sitt eget namn. Vi godkänner inga länkar till externa webbplatser i kommentarerna. Kommentarerna modereras. Fyll i både ditt för- och efternamn, tack.