Otkes om landstigningsolyckan i Dragsvik: ”Mer resurser behövs för planering – individuella prestationer belönas i alltför hög grad”
Olycksutredningscentralen (Otkes) har slutfört utredningen av olyckan som inträffade vid Nylands brigads garnison i Dragsvik den 10 oktober 2023, där nio beväringar hamnade i djupt vatten efter att ha tagit sig ur en manskapstransportbåt.
En av beväringarna befann sig under vattenytan i uppskattningsvis tio minuter, men kunde återupplivas.
Beväringarna höll på att genomföra barettmarschen som ingår i nivåprovet för kustjägare. Under tidigare år har samma övning avslutats vid en flack strand med hård botten.
Våren 2023 avslutades övningen för första gången vid en ny plats, vid garnisonens strand, varifrån det var lättare att återvända till garnisonen. I samband med övningen som ledde till olyckan hösten 2023 var slutpunkten för övningen samma som under övningen våren 2023.
LÄS OCKSÅ
Otkes simulerade Dragsviksolyckan i bassäng – videoklipp visar i vilken mån en kustjägare flyter
Beväringen som skadades vid Nylands brigad var flera minuter under vattenytan – Otkes fortsätter utreda olyckan
Två gevär på bottnen gav OTKES bild av olyckan i Dragsvik – ”Vattnet var för djupt”Olycksutredningscentralen konstaterar att stranden var en svår plats att lämna båten på det sätt som gjordes under övningen.
– Efter att en utredning har slutförts nämner vi ofta modellen med hål i osten. Det fanns brister i olika skeden av planeringen och genomförandet av övningarna: marschen genomfördes på basis av gamla övningar, utan att kontrollera om till exempel de gamla övningsorderna var lämpliga för den nya övningen. Förflyttningen med båtar och landstigningen planerades inte på ett säkert sätt – i praktiken faller hanteringen av säkerheten vid landstigning inom Försvarsmakten mellan föreskrifterna som tillämpas på land och till sjöss, mellan två vapenslag. Även om föreskrifterna skulle vara föremål för tolkning, får det inte hindra ett säkert genomförande av verksamheten, konstaterar utredningsledaren, Otkes direktör Kurt Kokko.
Instruktionerna till båtens befälhavare om genomförandet av övningen hade varit ofullständiga. Riskerna förknippade med landstigningen hade inte utvärderats och det hade inte förberetts tillräckligt även om landstigningsplatsen hade bytts redan på våren.
Ambition medför tisktagning
Utredningen visade att fysiskt och psykiskt krävande övningar har betydelse för personal, värnpliktiga och reservister inom truppförbanden. Detta, övningens kravnivå och individens vilja att prestera bra kan leda till att man tar extra risker.
Arbetsbelastningen på försvarsmaktens personal, tidspressen och det bristande stödet kan leda till ofullständiga riskbedömningar. Innehållet i utbildningsinstruktionerna är kopierat från tidigare botten utan att de systematiskt korskontrollerats, så att man särskilt skulle kunna uppmärksamma de risker som förändrade omständigheter medför.
– Personalomsättning, resursbrist och brådska påverkar introduktionen av personal och överföringen av tyst kunskap. Om föreskrifterna och anvisningarna dessutom är oklara, stöder inte denna helhet på ett tillräckligt sätt de prestationer som krävs. Bristerna kan kanske inte heller korrigeras, eftersom man inte lär sig tillräckligt mycket av misstagen, tillägger Kokko.
Otkes undersöker även de vidtagna räddningsåtgärderna som en del av utredningen. Personen kunde räddas tack vare beväringarna, andra övningsledaren som råkade befinna sig på platsen samt den yrkesskickliga räddningspersonalen.
Olycksutredningscentralen riktar på basis av utredningen tre rekommendationer till försvarsmakten. Med rekommendationerna eftersträvas en förbättring av utarbetandet av övningsorder, en öppnare dialog samt lärdomar av begångna misstag.
Kommentarer
Alla som kommenterar ÅU:s webbartiklar förväntas göra det sakligt och under sitt eget namn. Vi godkänner inga länkar till externa webbplatser i kommentarerna. Kommentarerna modereras. Fyll i både ditt för- och efternamn, tack.